第三光が丘ハウス 入所相談受付

入所までの流れ

要介護者本人または家族等の相談者が下記の申し込みフォームに必要事項を記入し相談受付を行ってください。
  ↓
希望の連絡手段宛に相談員より改めて連絡させていただきます。
その際、面談日等を調整させて頂きます。
※直接の面談が難しい場合には、電話やメール等でも対応致します。
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面談日当日に入所申込書を提出してください。
(手書き、印刷どちらでも可)
※記入が難しい場合には当日聞き取りさせて頂きます。
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入所判定委員会(各施設内)を開催
申込書を参考に入所順位を決定します。
(必要に応じて担当の介護支援専門員等に家族の状況等を照会させて頂く場合があります。)
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入所順位が高くなった際に、申込み者へご連絡致します。
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施設に空床が生じた際、改めて本人または家族等へ入所の意思を確認します。
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入所決定・契約

入所申込書ダウンロード

以下の入所申込書をダウンロードし、必要事項を手書きまたは入力して提出してください。 ※不明なところは空白、もしくは提出の際の記入でも構いません。

申し込みフォーム

    ◆ 相談者様の情報

    相談内容必須

    どちらも希望される場合は、両方にチェックしてください。

    相談者必須


    その他を選択された場合は以下に記入お願いします。

    相談者名必須

    TEL(携帯可)


    例:090-1234-5678

    Email必須


    例:sample@kodoen.or.jp

    希望の連絡手段必須

    ◆ 施設利用を希望される方の情報について

    お名前


    例:光道 園子

    カナ


    例:コウドウ ソノコ

    性別必須

    年齢必須

    現住所必須


    待機場所必須

    要介護度必須

    相談内容について必須

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