社会福祉法人 光道園（しゃかいふくしほうじん　こうどうえん）

ライフトレーニングセンター（療護一課）

身体障害者療護施設

日時

20.7.1（火）13：00

種別

投薬ミス

内容

食堂の掃除をしていたところ、床に薬が1錠落ちているのを発見する。すぐに落ちていた薬を拾い、看護師に何の薬か確認してもらう。その結果昼食時に当事者が服用する筋肉のこわばりを和らげる薬であると分かる。

場所

食堂

対応

少し溶けかかっていたので一度本人の口に入ってから床に落ちてしまったものと考えられる。看護師より必ず服用しなければ本人の身体に大きく影響を及ぼすものでないため処分。

日時

20.7.6（日）6：35

種別

転倒

内容

ＡＭ5時半準夜職員と深夜職員で当事者の排泄介助をする。穏やかな状態だったため車椅子に座って居室にいてもらう。6時20分すぎ居室から離れ、他の利用者の起床介助をして再度様子を見に行くと車椅子ごと前かがみの状態で倒れていた。

場所

居室

対応

利用者を起こしケガがないか確認する。リビングに行き、壁を背もたれにして前にはテーブルを置いて再度転倒しないよう車椅子でいてもらう。

ライフトレーニングセンター（療護二課）

身体障害者療護施設

日時

20.7.8（火）21：50

種別

その他（けが）

内容

２0：50ころ、就寝介助し布団に入るが、冬布団から夏布団に替わっていたことに納得できず｢おかしい｣と布団に入るのを拒む。その後も納得せず、居室ドア入口のナースコールのカバーを2か所とって床に投げ、トイレのスイッチカバーも外し投げる。その時は異常は見られなかったが起床時手の一部が腫れていた事に気がついた。

場所

廊下

対応

看護師に診てもらい即通院する。第４中手骨骨折と診断。その後現場を見るとプレートを外しただけでは骨折は考えにくく、手を振り落とした時に壁もしくは手すりに手の甲をぶつけた可能性が大きい。

日時

20.7.12（土）11：00

種別

その他（左手首のひび）

内容

10時くらいよりおしぼり作りを当事者に手伝っていただく。30分ほどで終わり本人が左手薬指を出し少し痛いといわれる。見ると腫れているため、他の職員にも確認。

場所

その他（リビング）

対応

看護師に連絡をとり指示を仰ぎ整形外科に通院。レントゲン結果で左手薬指のつけ根の部分にひびが入っている。

日時

20.7.15（火）7：30

種別

その他

内容

朝食時にヘレンの食堂の排水溝の所におにぎりと、とんがりコーンがくっついたままの状態で捨ててあった｡普通は腐ったものはゴミ箱に捨てるのにゴミ箱がどこかわからない人だと思われる。

場所

　　

対応

課の職員に言って皆の居室、冷蔵庫を調べるように伝える。

第一・第二光が丘ハウス（高齢福祉一課）

養護老人ホーム

日時

20.7.28（月）7：30

種別

その他

内容

朝食のみそ汁を職員が介助しようとしたら汁のとろみが固まっていてだまになっている状態だった。かき混ぜたが、固まったままであった。

場所

集会場

対応

食べにくく、誤えんの心配もあり、食事介助を中止した。

第三光が丘ハウス（高齢福祉二課）

特別養護老人ホーム

日時

20.7.4（金）０：30

種別

誤飲

内容

0時の巡視時に本人様子を見に行くと口の中の舌にセキナリンテープがくっついている。本人は左手を動かして胸元をかいていたため、自分で胸元に貼ってあったテープを口から取り出し本人に声をかけると返事もしっかりしていて特に変わった様子はない。

場所

居室

対応

口の中からテープを取り出して本人に声かけして本人の様子を確認する。その後何度か本人の様子をこまめに見に行くが左手の動きも落ち着いてよく休んでいる。

日時

20.7.9（水）3：00

種別

その他（経管のチューブを抜く）

内容

10時の巡視時に右手がよく動くなと思いながらも左側臥位に体位交換した。ドーナツ型のクッション等で肘が曲がらないよう固定しタオルで右手を包む。右手が良く動いていたので何度か訪室し2時､2時半と異常なかったが、3時には全部抜けており右手は指先が鼻の所にあって鼻をかいていた。固定しておいたクッションは緩んでいた。

場所

居室

対応

日中嘔吐があったのでチューブが抜けた事で嘔吐するのかと思い少しギャッジアップして右側臥位に休んでもらい様子を見る。嘔吐することなく本人はすっきりした様子。

日時

20.7.9（水）18:30

種別

喉つまり

内容

夕食時当事者と前の方の食事介助に入ると途中からむせこむ。最初は普段のむせこみだったが途中から｢ひぃーひぃー｣と異常が見られたため背中を叩くが出ず。口腔内を見ると入れ歯がしっかりはまっていない状態だった。上下の入れ歯を外し他の職員を呼びながら背中を叩くがチアノーゼが出る。

場所

その他（リビング）

対応

二人の職員がかけつけ一人が口腔に手を入れご飯類をかきだすと｢ごっほ｣といいチアノーゼが引く。その後お茶を飲んでもらい落ち着くまでリビングにて過ごす。ごろつきがあり吸痰すると楽になったようで入れ歯を外し就寝。

日時

20.7.17（木）16：00

種別

他傷

内容

座浴で入浴中、湯船に入ってもらうため浴槽に入る際、座浴の椅子が中に入らず背もたれが上がりすぎていたため、倒して移動させようとした際当事者が｢痛い｣と言われ腕が入り口の所でひかかっていることに気づく。

場所

浴室

対応

左肘の上の方が青くない出血になる。看護師に連絡し、診てもらう。痛みの確認をしてもらい湿布処置。

日時

20.7.18（金）6：00

種別

転落

内容

なでしこユニットに行くと｢看護婦さーん｣と呼ぶ声が聞こえる。居室に行くと居室のドアとトイレのドアが開いており、車椅子も低位置にあり、本人洗面所を背にして座り込んで助けを呼んでいる。排泄しようと思ってトイレに行こうと思っていたとのこと。

場所

居室

対応

外傷確認後、洗面所につかまり車椅子にのり、痛みも訴えず様子をみる。

日時

20.7.21（月）12：30

種別

その他（食事･経管栄養ミス）

内容

12時に確認せずに他の利用者のテルミールを入れて流す。職員がアイソカルが4本あることに気づきテルミールを流した事に気づく。

場所

食堂

対応

途中で中止し､看護師に電話で報告する。２００ｍＩ流し白湯１００ｍＩを流した後嘔吐なく、下痢なし。その後も観察するが異常なし。

在宅福祉サービス（地域生活支援室）

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時

20.7.8（火）10：20

種別

入浴

内容

男性３名の入浴が終了。後始末をして女子入浴に切り替えた。浴槽への給湯カランの蛇口を閉め忘れ、湯温が熱く入れなかったと当事者の話でわかった。

場所

浴室

対応

女子職員が､浴槽に入るのを待ってもらい､水を入れて湯を薄めた。

日時

20.7.9（水）9：50

種別

機器

内容

当事者を迎えに行き、車椅子に乗ってもらった。リフト部分に車椅子で乗り、ブレーキをかけ車椅子止めを引っ掛けロック。シートベルトをしてリフトを上げたつもりでいたが、さざんかについた時車椅子が斜めになっており車椅子止めのロックがしていなかった。

場所

玄関

対応

車椅子が斜めになったのみで本人に支障はなかった。

日時

20.7.15（火）11：40

種別

転倒

内容

食前の口腔ケア準備体操が終わり、各自手洗いをしてもらっているなか当事者が洗面所に行くのを見守っていると手を洗いペーパータオル１枚で拭き水分が残ったまま洗面所のふちを持って歩行器へ向きをかえる際手が滑りぐらつく。

場所

その他（洗面所）

対応

転倒しかかった事例。もう一枚ペーパータオルで水分をふき取り責任者に報告した。

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【4〜6月分　未掲載分】

ライフトレーニングセンター（療護一課）

身体障害者療護施設

日時

20.6.20（金）20：00

種別

投薬ミス（渡し間違い）

内容

Ｉさんから当事者が呼んでいるとナースコールがある。尋ねると事前に看護師から夕食後の薬を受け取ったが錠剤の個数が多いので昼食の薬ではないかとのことであった。

場所

廊下

対応

遅々の職員が確認すると昼食後の薬で夕食後の薬と交換し当事者に渡した。

日時

20.6.24（水）14：30

種別

他傷（のおそれ）

内容

入浴後脱衣場で数人着替えていた｡Ｓさんが職員を呼び足を蹴られたと言われる。蹴ったとされる利用者に状況を尋ねるが表情がこわばっており一言もしゃべらなかった。

場所

浴室

対応

看護師に診てもらう。翌日に左足の腫れがあるためＫ病院に通院しレントゲン検査し異常は見られず。

日時

20.6.30（月）5：40

種別

転落

内容

夜勤帯の2時10分より声を出しおき始めたゼリーとお茶を飲食してもらうなど対応していたが、5時半準夜の職員に状態を話して10分後｢ゴン｣という音がして居室をのぞくと柵を乗り越えて床に利用者が落ちていた。

場所

居室

対応

後部に出血がみられたので処置する。その後も興奮していたので車椅子に乗ってもらうのも危険だと思い、再度腰を抑制して更に腕も抑制した。

ライフトレーニングセンター（療護二課）

身体障害者療護施設

日時

20.6.23（月）1：20

種別

投薬ミス

内容

夕食後職員誘導で１丁目リビングを通って居室に戻られる。２３時頃より自室から全裸で出てこられたり、眠る様子なくリビングソファに横になるがその足元に少し溶けた錠剤が見つかる。

場所

リビング

対応

他の夜勤者と相談し、夕食時に内服されるのは当事者のみという事と眠っていない状況から本人の薬と判断し服用していただく。服薬後は良眠される。

ライトホープセンター（援護一課）

視覚障害者更生施設

日時

20.6.22（日）7：30

種別

投薬ミス

内容

職員が間違えて当事者の湯飲みの中にＴさんの薬をセットしてしまい、そのまま飲んでしまう。

場所

食堂

対応

後で他の職員が気づき看護師に連絡をする。経過観察するが異常なかった。

ライトホープセンター（援護二課）

視覚障害者更生施設

日時

20.6.22（日）10：30

種別

その他（危険行ため）

内容

当事者が中央棟二人部屋廊下の手すりに足をかけているところを職員がみつける。周りの利用者も｢危ない事をしています｣と教えてくれる。

場所

廊下

対応

職員が本人と話をし、｢ごめんな｣としか言わない。原因として｢ここが嫌になった｣｢Ｕさんがクラブに行ってしまった｣と言われた。

第一・第二光が丘ハウス（高齢福祉一課）

養護老人ホーム

日時

20.5.30（金）23：40

種別

転落

内容

23時巡視、布団にくるまって寝ている。40分後事務所にいると呼ぶ声がする。居室に入ると枕元の柵がしておらずベッドと壁の隙間に上半身が落ち、足はベッドにある。

場所

居室

対応

血圧１０４－５１　脈拍５７右腕の痛みあり､湿布対応。足元の柵を枕元につけベッドにくくりつけてあったナースコール何かあれば押してもらう様首にかける。その後異状なし。

日時

20.6.7（土）12：30

種別

投薬ミス

内容

昼食時､介助薬箱からＨさんの薬（整腸剤）を間違えてとり誤薬していしまう。

場所

食堂

対応

看護師に電話すると便秘のため整腸剤を飲んでいるらしく大丈夫とのこと。本人はとても気にする方なのであえて伝えず。

日時

20.6.15（日）9：40

種別

徘徊外出

内容

8時半頃には棟内にいることを確認していたが、9時半過ぎ職員が帰宅途中寺付近の坂を登ってくる本人と押し車を押しているＴさんを見つけ園に連絡する。ご本人には週末よりカバンを持って家へ帰るといっていることが多かった。前日には托鉢に行くといって落ち着かず、総務課へ行き｢志｣お願いしますという言動があった。

場所

建物外部

対応

声掛けするとＴさんから｢助かった～｣の声あり座り込む。ケガがないか確認し二人を車に乗せ園に戻る。

第三光が丘ハウス（高齢福祉二課）

特別養護老人ホーム

日時

20.4.5（土）19：30

種別

転倒

内容

夕食後眠そうにしていたため、トイレ介助しようと座ってもらう。座り心地が悪いのか座位置を変えて動いている。やっと動きが落ち着き外で待っているとガタンと音が聞こえる。駆けつけると車椅子に座り変えようとし尻もちをついた状態で発見した。

場所

トイレ

対応

外傷確認するも無く、本人も大丈夫といい、立位もしっかりとり車椅子に座る。

日時

20.5.3（土）2：00

種別

その他

内容

深夜2時頃起きて事務所まで歩き事務所の職員用の椅子に座って足で椅子をこぎながらリビングまで行かれる。職員が気づき連れてきてくれる。れんげリビングにいた職員は、扉を両方とも閉めていたため、センサーマットの音に気づけなかった。

場所

その他

対応

本人に転倒などしなかったか確認すると｢大丈夫｣と言われる。部屋に誘導し休んでいただく。センサーマットが作動するか確かめ扉を開けて音が聞けるようにする。

日時

20.6.11（水）20：15

種別

機器

内容

就寝前の排泄介助後、酸素チューブはしているが、在宅酸素の電源が入っていないことに気づく。日中胸部レントゲン撮影があり、そのため離床して酸素チューブを外していた。約4時間酸素を流していなかった。

場所

居室

対応

すぐにバイタル･酸素量を測り、看護師に連絡する。数値を聞いた看護師より大丈夫であると指示を受ける。その後本人の様子は落ち着いて休まれている。

日時

20.6.17（火）11：30

種別

投薬ミス

内容

看護師が薬箱を確認すると4人の薬が残っている。（朝の投薬を忘れる）

場所

食堂

対応

看護師に確認し、いずれも昼食時に飲んでも構わないとのことで昼食時に服用してもらう。

日時

20.6.18（水）2：30

種別

滑落

内容

当事者がトイレより自室に戻った後、音が聞こえ本人も職員を呼ぶ。居室に向かうとベッド柵と車椅子の間で尻餅をついている本人を見つける。

場所

居室

対応

痛みなど訴えられることなく足元が滑ってしまってベッドに移れなかったとのことで足元が滑りベッドに移れなかったとのこと。

日時

20.6.29（日）19：00

種別

投薬ミス

内容

職員が他の利用者の居室に入り離床している間に当事者が配膳車の上にあったＦさんのお膳の上においてあった下剤（Ｆさんの）を口に入れようとしているのを見つける。

場所

食堂

対応

すぐに薬をもらい口の中を調べる。他には何も入っておらず。本人にも特に変わった様子はない。