平成22年3月1日~平成22年3月31日

1. 種別と傾向について

種 別件 数
合計19100
転倒系(転倒)421
転倒系(転落)00
転倒系(滑落)210
入浴15.5
投薬ミス15.5
徘徊外出15.5
他傷15.5
その他947
種別と傾向について

2. 傷害レベルについて

傷害レベル件 数
合計19100
異状なし1158
軽微の傷害(施設内処置)632
中度の傷害(通院治療)210
重度の傷害(入院加療)00
傷害レベルについて

今回は、19件の報告がありました。

種別として転倒系が6件で43%で最も多く、次いで他傷、入浴のそれぞれ1件です。ケガ、火傷など6件でした。

傷害レベルは、2件の中度の傷害(通院治療)がありました。


ライフトレーニングセンター(療護一課)

障害者支援施設

日時
22.3.25(木)19:00
種別
その他
内容
泊まり勤務と知らず帰宅する。
場所
---
対応
帰宅途中、職員から泊まりとの連絡を受け、19時半ごろに泊まり勤務をする。
対策
今後、予定表を確認。

ライフトレーニングセンター(療護二課)

障害者支援施設

日時
22.3.3(水)8:00
種別
その他
内容
朝食後、食堂のNさんの椅子の下に薬が落ちている。看護師が確認すると別の利用者の者とわかる。2月にも同様のミスがあり直接介助で服用と取り決めてあったため、そのように服用する。
場所
食堂
対応
看護師よりいつの薬か分からないため服用しなくても良いとの指示。その後特に変わりなし。
対策
確認事項の共有する。
日時
22.3.6(土)18:00
種別
その他
内容
夕食時間になり、他の職員からAさんの食事がないと言われた。他の職員が探すとBさんの食事が残っていてAさんは食事をしていた。その時はじめて食事を渡し間違えた事に気づく。
場所
食堂
対応
渡した時に風邪をひいているからかお粥をみせてくれたのと勘違いしていたが、ご飯が違うと訴えていたことがわかる。謝罪しBさんのお粥を厨房に依頼し提供する。
対策
訴えがない人への気遣い。
日時
22.3.16(火)11:15
種別
転倒
内容
昼食前のトイレの声かけをするが、いつも使用しているトイレが掃除中のためサブスタッフ横のトイレまで誘導した。排尿後職員がポータブルトイレ内の尿を捨てている間に歩き壁におでこをぶつけた。
場所
トイレ
対応
すぐ確認すると右まゆげ上を出血している。看護師に連絡し1センチ程の切傷がありステリーテープの処置で様子を見る。
対策
普段のトイレと違うことの配慮を想定する。
日時
22.3.17(水)7:30
種別
その他
内容
リビングで椅子に座っていた当事者が食堂側の廊下をトイレ方面からリビング方面に見守りなく向かって歩いていたところを職員が見つける。
場所
廊下
対応
リビングの椅子に座ってもらう。食堂にいた職員からは廊下にいた当事者は死角になって見えていなかった。
対策
検証した上で対策を。
日時
22.3.26(金)9:30
種別
その他
内容
入浴の準備をする職員が、風呂場の浴槽を確認すると浴槽のお湯がぬるいことに気づく。すぐにボイラースイッチをつける。昨日の夜勤の勤務者がスイッチを入れ忘れていた。普段は午後からの入浴であったがこの日は午前中が入浴となっていた。
場所
浴室
対応
すぐにお湯を沸かし11時頃に女性利用者から入浴してもらう。午前中に入浴出来なかった利用者の方には午後から入浴してもらった。
対策
翌日予定を意識する。
日時
22.3.30(火)16:50
種別
滑落
内容
この日当事者は午後から部屋で椅子に座って音楽を聴いていたが、部屋をずり落ちて床に上にいるのを発見した。すぐに看護師に診てもらう。
場所
居室
対応
当日夜勤者に直接報告したが、責任者への報告を怠り、翌朝連絡会で報告した。
対策
報告は直ぐに行なう。
日時
22.3.31(水)20:00
種別
その他(ナースコール置き忘れ)
内容
居室で声が聞こえるので夜勤職員が部屋へ向かうと、興奮して大声をあげている。状況を確認すると、本人は排尿をしたかったが、ナースコールが見つからず叫んでいた様子。
場所
居室
対応
ナースコールは日中と同じようにコンポの上に置いたままになっており、就寝の際ベッドに戻されていなかった。翌朝就寝介助した職員が謝罪する。
対策
業務として二重チェックをする。

ライトホープセンター(援護一課)

障害者支援施設

日時
22.3.9(火)14:20
種別
転倒
内容
排泄後、お茶会まで待っていてくださいと伝えるが自ら車椅子に移り居室から出て廊下にいる。下向き加減なので「危ないから動かないで」と伝えるが頭より転倒する。
場所
廊下
対応
本人に状況をたずねると戸を開けようとしたという。転倒時すぐに体を起こし痛いところがないか聞き看護師を呼ぶ。
対策
車椅子に、移乗もしくはヘッドギア使用。
日時
22.3.12(金)16:10
種別
転倒
内容
普段ポータブルを使用する時はベッドについている手すりを使用するが、その日は左手はベッドの手すり右手は車椅子につかまってもらい清拭した。清拭後ズボンを履いていただく際右側に転倒し壁に頭をぶつける。
場所
居室
対応
近くにいた男子職員を呼び起こしてもらう。その間に看護師を呼びに行き処置していただく。血圧は異常なし。
対策
足元の安定、支えの確認、補助の確保。
日時
22.3.16(火)11:45
種別
その他
内容
食堂への移動中、事務所付近まで来ておられたが、職員の安全確認不十分でドアを閉める際右手の指3本(人さし指・中指・薬指の第一関節部分)を挟む。
場所
事務所
対応
本人が顔を出し、こちらもすぐ気がついたため 大事には至らなかったが、急いで看護師に診ていただく。リバノール処置後は特に異常なかった。
対策
ドア周辺の安全を確認する。

ライトホープセンター(援護二課)

障害者支援施設

日時
22.3.9(火)13:30
種別
他傷
内容
午後の作業に来た時、他の利用者とぶつかり押し転倒し臀部を打っている。しばらく当事者は動けなかったが痛みが引くところにゆっくり動いている。
場所
作業場
対応
すぐに看護師にみてもらう。本人が一番痛む臀部に湿布を貼り様子を見る。押した当事者に謝っていただく。
対策
午後の作業へ向かう際も手引きで行なう。

ライトワークセンター(セルプ一課)

障害者支援施設

日時
22.3.14(日)20:50
種別
転倒
内容
リビングよりナースコールあり。当事者が血を流されて立っている。見てみると頭部左側の生え際より少し上のところから出血が見られ、2センチほどの傷があり少し開いている。BPは194‐100P69と高い。
場所
廊下
対応
吐き気もなく意識もはっきりしている。他の利用者が濡らしていった床に滑って転んだと話されている。1時間後のバイタルチェックで血圧が高かったため受診。頭部レントゲン異常なく、傷は3針縫合。痛み止めと化膿止め処方。
対策
就寝前見回り時に床面の確認。
日時
22.3.17(日)21:10
種別
滑落
内容
ベッドから落ち手が痛むので湿布を貼って欲しいと事務所に来られる。熱感、腫れもなく、軽度の痛みがあるとのことで湿布処置し様子をみてもらう。
場所
その他(他利用者の居室)
対応
翌朝食時に左手を確認すると手首から手の甲にかけて、熱感、腫れがあり湿布交換し添え木をあて三角巾を使用する。通院し診断の結果打撲とのこと湿布処置し様子をみる。
対策
交友関係も含め、夜間見守りを続ける。

光が丘ワークセンター(セルプ二課)

障害者支援施設

日時
22.3.4(木)
種別
その他(火傷)
内容
入浴の際に背中中央部に赤く水泡が破れていたのを見つける。本人からは火傷なら火傷だろうと自覚症状がないような返事が返ってきた。
場所
居室
対応
入浴後傷の部分の処置を行なった。特に通院するほどでなかったので看護師の処置で対応する。
対策
使い捨てカイロの使用方法を説明。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
22.3.14(日)19:45
種別
徘徊外出
内容
本館宿直者よりPHSで連絡あり、総務に当事者がいるため話して欲しいと言われ、総務に行く。話を聞くとたまたま同じ課の職員が園の前の道を通った時、朝日観音の前で当事者が一人で歩いているのを発見しハウスに連れてきたとのこと。
場所
建物外部
対応
19時半に本人の確認をしていたが、目を離した隙に階段のテーブルを動かして階段で下りた様子。家に連絡し状況説明し謝罪する。当事者がご主人と話をしたいと言われ電話した後ご主人と息子夫婦が来園し当事者と話をする。
対策
気分良く過ごしていただくよう、個別で運動を取り入れる。
日時
22.3.31(水)19:20
種別
投薬ミス
内容
夕食後、食堂の席に座っていた利用者が手に何かを持って「これを飲まなあかん」と言うので確認させてもらうと薬の錠剤を持っている。こちらで預かり薬を確認すると、一度口に入れたもので番号が消えている。
場所
食堂
対応
同じ席の利用者はカプセルを飲んでおり、当事者の薬は同じ大きさの薬があるため胃薬だと思われる。しばらく薬にこだわっていたがその後落ち着き異常なかった。
対策
最後まで飲み込んだことを確認。

第三光が丘ハウス(総務二課)

特別養護老人ホーム

日時
22.3.18(木)12:00
種別
その他
内容
昼食時、主菜の蓋の内側に丸まった付箋がついたまま利用者に配膳された。また、汁椀の蓋の内側にも付箋が付いており同じユニット内の他の利用者に配膳された。職員から指摘を受けた。
場所
その他(リビング)
対応
今回の件について責任者に報告後、業者チーフ、栄養士で話し合う。
対策
業者、栄養士、職員の三者間がそれぞれチェックを強化。

在宅福祉サービス(地域生活支援室)

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時
22.3.5(金)10:40
種別
入浴
内容
チェア浴にて入浴中身体を洗い終わり浴槽に入る際浴槽下のレールに気をとられ、利用者の腕が椅子から出ているのを確認し忘れ、そのままチェア浴の浴槽に入浴していただこうとしたところ、利用者の方の声と共に腕の確認忘れに気づく。
場所
浴室
対応
すぐに両腕を確認すると両肘の上を表皮剥離し出血している。直ちに看護師が処置し肘を上げて入浴していただく。その後痛いという訴えはない。連絡ノートに記入し謝罪をした。
対策
あわてず丁寧に利用者に係わり入浴手順の周知。