平成22年2月1日~平成22年2月28日

1. 種別と傾向について

種 別件 数
合計27100
転倒系(転倒)830
転倒系(転落)518
転倒系(滑落)622
入浴311
投薬ミス27
無断外出14
他傷14
その他14
種別と傾向について

2. 傷害レベルについて

傷害レベル件 数
合計27100
予防14
異状なし1763
軽微の傷害(施設内処置)829
中度の傷害(通院治療)14
重度の傷害(入院加療)00
傷害レベルについて

今回は、前月と同じく27件の報告がありました。

種別として、転倒系が19件(70%)で最も多く、次いで入浴の3件(11%)、投薬ミス2件(7%)、無断、他傷がそれぞれ1件ずつ(4%)となっています。また、その他として、ケガに関する事例1件ありました。

傷害のレベルとして、中度(通院治療)の事例1件(4%)と前月より減少しています。


ライフトレーニングセンター(療護一課)

障害者支援施設

日時
22.2.5(金)14:00
種別
入浴・転倒
内容
施設内で入浴中、浴槽に入ろうとしていたところ浴槽の縁につまずいて浴槽内に転落する。職員は浴室内に2名と脱衣場に1名いたが、転落の前後は見ておらず転落時の水の音で気がつく。
場所
浴室
対応
浴槽に仰向けで浮いており、至急洗い場に出てきてもらう。身体の異常を確認して左膝と左甲にスリ傷が確認できたため看護師に連絡する。
対策
充分に目配り・気配りをする。
日時
22.2.25(木)19:20
種別
他傷
内容
夕食後、男性利用者が居室から出てきたり布団に入ったりを繰り返していた.。布団に入り落ち着いたところでその場を離れた。2~3分後に居室に様子を見にいった時にはおらず隣の部屋の女性利用者の首を掴んでいた。
場所
居室
対応
職員3人で引き離すが、首に傷がついていた。男性利用者には居室に戻ってもらい、鍵をかけさせていただく。女性利用者に謝り、傷の消毒をして状態を観察する。
対策
家族に了解を求め、居室に鍵や紐をつける。

ライフトレーニングセンター(療護二課)

障害者支援施設

日時
22.2.8(月)10:00
種別
入浴・滑落
内容
お湯につかり終え、椅子に移乗の際、上半身を起こしながら同時に両足を寝台からおろして床に足をつけてもらおうとしたら、お尻が寝台にうまく乗っていなかったため下にずれ落ちてしまった。本人の体を支えてはいたが、体重の重みを支え切れずそのまま落ちてしまう。
場所
浴室
対応
もう一人の職員に手伝ってもらい、すぐに体を起こして車椅子に座ってもらって本人の状態確認を行ない、着替えを行なっていた職員を通じ看護師に連絡。外傷はなく、その後も異常なかった。
対策
体重の重い方の介助は二人で行なうように。
日時
22.2.11(木)9:40
種別
転倒
内容
他の利用者の部屋にて介助をしているところにMさんが「おかしい」と声を出しながら廊下を歩いてきたので他の利用者の介助をしながら本人に声をかけた。リビングに戻ってくるMさんの声が聞こえてきたらゴチンと音がして声もきこえたので見ると.押し倒した様子。
場所
廊下
対応
ぶつけたところにたんこぶができ、赤くなっているのを発見し看護師、上司に報告する。その後普段と変わらず過ごしている。
対策
職員間の声かけが必要。
日時
22.2.19(金)12:10
種別
投薬ミス
内容
椅子に移乗しようとしたら、椅子の横に薬が1錠落ちていた。薬にはスターシス30と記入されている。当時薬を手渡した職員の話では手のひらに薬を置いて飲ませたとのこと。
場所
食堂
対応
すぐに看護師に連絡して指示を仰ぐ。他の利用者の食前薬と判明。毎食前服用でいつのものか不明のため服用しなくてもよいとの指示でその後異常なし。
対策
口に入れる方法を徹底する。
日時
22.2.19(金)16:10
種別
滑落
内容
本人よりナースコールがあり、自室に行くとCDを聴いていた利用者の方が椅子に寄りかかりお尻は床についた状態で発見。「大丈夫ですか?」と声を掛けると「ズルズル落ちた」とニコニコ返事がある。
場所
居室
対応
他の職員を呼び、痛みと外傷の確認をしたが異常ない。念のためにベッドに横になってもらい様子を見るが特に変わった様子はない。
対策
時間的、入浴後の配慮が必要。
日時
22.2.24(水)18:30
種別
投薬ミス
内容
食堂の掃除をしていて、薬が落ちているのを見つける。薬を見ると当事者のものとわかり、新しい薬を出して服用してもらう。
場所
食堂
対応
本人に話をして、新しい薬を渡し飲んでもらう。薬が入っているプラスチック容器は開けにくいとのことで看護師に相談する。
対策
投薬のあり方を検討。

ライトホープセンター(援護一課)

障害者支援施設

日時
22.2.2(火)17:00
種別
転倒
内容
居室から職員の名前を呼んでいるため、行くとタンスが倒れ本人が下敷きになっている。服をタンスにしまう際タンスと一緒に倒れた様子。
場所
居室
対応
看護師に診てもらうが特に異常はなかった。本人から話を聞いたところ引出しの中を触っていてバランスを崩しタンスが倒れたとのこと。
対策
タンスを固定。軽量クリアケースのタンスにする。
日時
22.2.17(水)8:10
種別
転落
内容
朝食が終わり居室へ戻られる際、食堂入口付近で車椅子より転落し援護二課の職員より連絡を受ける。頭部は打っておらず、左大腿部から膝にかけてと右手、足首の痛みあり。看護師に連絡し湿布対応し経過観察。
場所
食堂
対応
9時に整形外科に通院し検査の結果骨折はなく打撲と診断を受ける。通院後は食事以外はベッドで休んでいただき経過観察中。
対策
出入り口付近での見守りや安全確認。

ライトホープセンター(援護二課)

障害者支援施設

日時
22.2.3(水)6:45
種別
その他
内容
事務所の入口で目薬をさしてもらうために、廊下を手すり沿いにやって来ていた。事務所の入口の横に来ていたので扉を開けるがきちんと開かずに閉まってきた。右薬指が事務所の扉の付け根の方に挟まってしまう。
場所
廊下
対応
挟まった時にすぐ扉を開け、挟まった指を扉から離す。薬指の爪の部分がはさまったようで少し青くなっている。しばらくすると「もう大丈夫」と言われる。
対策
きちんと最後まで確認する。
日時
22.2.17(水)8:00
種別
他傷・転倒
内容
朝食後に食堂付近が混雑していて、Aさんと車椅子の利用者が居室へ戻る途中、車椅子が邪魔になったのか、手でおしてしまい、車椅子が前方に傾いて車椅子から転倒した。
場所
食堂
対応
すぐに転倒した利用者の状態を保護、職員と看護師を呼ぶ。車椅子利用者は通院後打撲と診断がある。
対策
一部職員と移動することにした。
日時
22.2.23(火)8:10
種別
転倒
内容
お互いの怒り声が聞こえ職員がいくと中央棟階段から少し事務所側の廊下に尻もちをつきながら他の利用者に怒鳴っている。食事に向かうと方と食事から戻る方がぶつかった様子。言い合いが終わらないので離れてしまう。
場所
廊下
対応
50分ほどして、お尻に湿布を貼って欲しいと訴え有り。骨の弱い方なので看護師と通院し右尾骨にひびがはいっているとの診断がある。
対策
弱い方への配慮を続ける。
日時
22.2.24(水)14:15
種別
転倒
内容
口腔ケアに自分で行こうとして、廊下をウロウロと迷っていたところ、親切心から他の利用者が手をつないで誘導したところ、横に倒れてしまう。
場所
廊下
対応
看護師に診てもらい額が痛いとのことで湿布をして様子を見る。他は痛いところがないとのこと。定期的に様子を見るが特に異常はなかった。
対策
職員の少ない時は気をつける。
日時
22.2.24(水)15:00
種別
転倒(予防)
内容
改築工事中で大型車両用の鉄板がひいてあり、数センチの段差が出来ている。弱視の方なので大きい段はみえ問題無いが普段すり足で歩いている事から滑ったり転倒したりする恐れがある。
場所
建物外部(敷地内)
対応
危ないため、総務課に行くときは工事が終わるまで、必ず職員と一緒にいくよう本人に伝える。よく本人と話をし納得してもらう。
対策
本人の意志も尊重しながら支援。
日時
22.2.27(土)9:00~14:00
種別
無断外出
内容
母から迎えの連絡があった後、9時~総務課、特別養護老人ホーム3階、周辺の駐車場、道の駅などへ行ってしまう。
場所
建物外部
対応
15分のタイマーを使用して支援してきたが、完全見守り体制をとり、勤務者どおし 細かく事情を話しながら対応した。
対策
土日も見守りを強化。

第一・第二光が丘ハウス(高齢福祉一課)

養護(盲)老人ホーム

日時
22.2.22(月)6:40
種別
転落
内容
起床介助の際、下半身が濡れていたので半身更衣をしようと思い、ベッド柵を取ったまま、部屋にある収納ボックス内の下着を探していたところ物音がしたので振り向くとうつぶせのままベッドから転落していた。
場所
居室
対応
すぐに看護師に連絡し状態を確認する。特に異常は見当たらなかったが2~3日様子を見るとのことであった。
対策
目を離す際はベッド柵を取り付ける。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
22.2.1(月)7:20
種別
転落
内容
当事者は居室で寝ており職員は他の利用者の介助に入っているとセンサーマットが鳴り居室より呼ぶ声がしたので訪室すると掛け布団にくるまった状態でベッドから転落している。寝返りを打った際に落ちたと思われる。
場所
居室
対応
痛みを確認するが「どこもいとない」とはっきりと答え、ベッドに座ってもらうため立位をとってもらうがきちんと立位はとれており痛みもない。
対策
ベッドでは体をベッドの上の方にする。センサー確認。
日時
22.2.2(火)2:30
種別
滑落
内容
センサーマットが鳴り部屋に行くと布団にくるまった状態でベッド下に滑落したと思われる利用者を発見する。「おこいとっけ」と言っている。寝返りの際落ちたと思われる。
場所
居室
対応
ベッド柵につかまってもらい立位をとってベッドに移り休んでもらう。立位も取れるし痛みや外傷を確認するが異常なし。
対策
L字の他に足元に柵を置く。
日時
22.2.6(土)21:10
種別
転落
内容
夜勤者と引継ぎし、リビングで記録していると「おーい、あ痛―」と声がする。ピンポンマットがオンになっていたがPHSを持っておらず気付かなかった。訪室するとすでにベッドから落ちている。
場所
居室
対応
どういう風に落ちたのか聞くと車椅子に乗ろうとしてストンと落ちたと言う。職員2人で介助しベッドに座ってもらい痛みを確認するも大丈夫と言う。
対策
ベッドでの頭の位置を壁側になるようにした。
日時
22.2.10(水)7:20
種別
滑落
内容
起床介助後、洗面のため洗面所のところへ車椅子をつけ職員がその場を離れている時声がしてかけつけると洗面所前で車椅子からずり落ちている。左手甲から出血がある。
場所
居室
対応
看護師を呼び医務室にて出血処置する。本人はずり落ちたという。午前中様子を見るが特に変化は見られなかった。
対策
洗面後はテーブルまでつく。
日時
22.2.17(水)8:20
種別
滑落
内容
朝7時点眼処置があり部屋に入った時はベッドで寝ていた。センサーマットが入っていることを確認してから他の利用者の食事介助に入る。その後食事の声かけに訪室するとズックを履いたまま体を右下にして床に倒れておりセンサーは鳴っていない。
場所
居室
対応
他の職員、看護師を呼び体の痛みや傷がないか確認するが外傷など見当たらず。バイタルを測りしばらく様子を見る。本人から痛みの訴えもない。
対策
床用のセンサーマットに取り替え、滑り止め使用。
日時
22.2.23(火)15:30
種別
転倒
内容
浴室、脱衣場でひじかけのない椅子にお尻が半分しか乗っていない状態で座ってしまう。声かけ肘掛けのある椅子に座りかえようと腰を支えて立とうとしたところ頭から転倒。他の職員を呼びかかえて椅子に座る。
場所
浴室
対応
体は左に傾いている。保護帽をかぶっていたため傷などはない。(入浴前)シャワー浴後、居室で休み看護師に見てもらう。
対策
入浴中は必ず職員2名で介助。
日時
22.2.23(火)22:45
種別
滑落
内容
訪室するとベッド左側下の床に座っている。声かけすると「落ちたんや」右おでこが赤くなり腫れているのでどうしたのかと聞くと「立とうとして床に頭をぶつけた。少し痛いわ」と言い、看護師に診てもらう。
場所
居室
対応
ベッドの左側の足元から降りた様子。看護師に診てもらいおでこ以外に痛みはなく外傷もないためそのまま様子観察する。ナースコールを渡し排泄したい時におしていただくよう説明すし、ベッドの左側にはマット敷いておく。
対策
自力で動く事を前提としハード面や生活環境面を整える。

在宅福祉サービス(地域生活支援室)

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時
22.2.10(水)14:00
種別
転倒
内容
午睡をとらずテーブルにいた当事者から座席から立ち上がろうとして尻もちをついたところを職員が発見した。足がふらついてバランスをくずしたとのことであった。近くにいた職員と抱えて椅子に座ってもらう。
場所
ホール
対応
その後頭がふらつくなどの訴えがあったが、説得してソファで休む。バイタルは正常範囲内であった。湿布を貼付して経過を観察することとした。
対策
重要事項の共有、申し送りノートの活用。
日時
22.2.11(木)12:50
種別
その他
内容
トイレ介助の際、手すりにつかまってもらい、立位されたのを確認し、「車椅子を下げますね」と言葉掛けをし「はい」と返事をしたので車椅子を後ろに下げ始めたところ、ゆっくり膝折れを始めたので支えようとしたが車椅子が手すりにあたり動かず支える事ができず床にお尻をつく。
場所
トイレ
対応
一人で立ち上げることが難しく応援職員をナースコールで呼び、二人で起こす。すぐに謝り痛みの確認をしたが異常なかった。
対策
本人の状態変化のキャッチ、信頼関係のスキルが必要。
日時
22.2.16(火)13:50
種別
滑落
内容
口腔ケア後に他の利用者と談笑したりテレビを鑑賞しすごしていた。その後自ら車椅子でテレビ近くのソファへ移動を行ない、ソファに移動するが座り方が浅かったために滑り落ち尻餅をついた。
場所
ホール
対応
滑落した本人の声に気づき職員が駆けつけ看護師に報告し痛みや外傷の確認を行なう。外傷も痛みの訴えもなかった。
対策
デイで昼食後の時間に気配り、目配りをする。
日時
22.2.23(火)11:00
種別
転落
内容
リハビリ室にはPT,ST,スタッフの計3名と利用者が計6名であった。STが他の利用者に対し隣のリハ機器に付き添うスタッフはPTの元に相談に来ていた。その時当事者がリハビリ機器より転落し左上肢(肩・肘)を打つ。
場所
その他(リハビリ室)
対応
血圧を測定する。痛みはなかったが、左肘より少量の出血があり看護師によりガーゼ処置。
対策
スタッフに見合った利用者配置をする。