平成22年1月1日~平成22年1月31日

1. 種別と傾向について

種 別件 数
合計27100
転倒系(転倒)933
転倒系(転落)14
転倒系(滑落)725
投薬ミス415
喉つまり14
異食14
その他415
種別と傾向について

2. 傷害レベルについて

傷害レベル件 数
合計27100
異状なし1867
軽微の傷害(施設内処置)518
中度の傷害(通院治療)311
重度の傷害(入院加療)14
傷害レベルについて

今回は、27件の報告がありました。

種別として、転倒系が17件(62%)で最も多く、次いで投薬ミスの4件(15%)、喉つまり、異食がそれぞれ1件ずつ(4%)となっています。また、その他として、ケガに関する事例と食に関する事例がそれぞれ2件ありました。

傷害のレベルとして、通院治療が3件(11%)入院加療が1件(4%)となっています。前月までの未記載14件も加えてあります。


ライフトレーニングセンター(療護一課)

障害者支援施設

日時
22.1.7(木)16:45
種別
転倒
内容
利用者を自宅へ送迎する途中、信号が青になり発進した際に本人が車椅子ごと後ろへ転倒した。前のフックが両方外れている状態であったことからロックした際ベルトが緩んで外れたと思われる。
場所
その他(送迎車の中)
対応
すぐに停車し起こし身体に異常がないか確認したが異常なし。車椅子にフックを止め直し、自宅へ送迎し母親に説明と謝罪をする。
対策
利用者の状態、車椅子固定状態を確認。
日時
22.1.28(木)4:40
種別
滑落
内容
当事者より「落ちた」とナースコールが鳴り、居室に行く。トイレ後車椅子からベッドへの移乗に失敗し車椅子とベッドの間にお尻が落ちていた。
場所
居室
対応
痛いところがないか確認し、ベッドへ移乗介助する。朝食時、再度痛いところはないか聞くが痛みの訴えはなかった。
対策
車椅子のタイヤ交換。
日時
22.1.29(金)9:00
種別
喉つまり
内容
朝食を摂っている当事者の隣にTさんが座り食事中の当事者のお膳内を物色していたため、話をしたが聞き入れなかったので居室まで誘導していた間に当事者がパンを喉につまらせた。
場所
食堂
対応
当事者の背中をさすり、声をかけると自分でパン(500円玉強の大きさ)を吐き出すことができた。その後異常なし。
対策
利用者の食事習慣などに充分配慮する。
日時
22.1.29(金)14:30
種別
転落
内容
トランポリンを利用した運動後、本人を抱え車椅子に移乗する。その後横の床に置いてある靴を取ろうと職員が目を離したところ、自分で車椅子に座り直そうとして前かがみになりバランスを崩して後輪が浮く。
場所
ホール
対応
前方に高さ45センチほどの畳のスペースがあり激しく落下しないものの顎を畳に打ち車椅子から落ちる。あごに赤みがあったがすぐに消える。ご家族に説明し謝罪する。
対策
先にベルトを締める。

ライフトレーニングセンター(療護二課)

障害者支援施設

日時
22.1.9(土)17:30
種別
滑落
内容
16時半頃音楽を聴いていた当事者が1時間後部屋に行くと椅子からずり落ち床に横になっているところを発見する。
場所
居室
対応
すぐに身体を起こし痛みがないかたずねるが返事はもらえず、主任と看護師を呼びみてもらうが異常はなかった。
対策
見守りの重要性と対応を説明。
日時
22.1.22(金)11:40
種別
異食
内容
事務所のソファに座っている時に、むせ込みながら手を喉に突っ込んでいる利用者を発見する。すぐに職員に応援を依頼し、看護師に携帯で依頼。背中を押して対応する。むせ込みが普段と違い強かったため看護師の到着を待たず、すぐに医務室に行く。到着時に輪ゴムを吐き出す。
場所
食堂
対応
吐き出した後は息も落ち着かれる。看護師に診てもらうが特に異常なし。本人に輪ゴムは食べてはいけないと伝えるとゴミ箱に捨て理解を示した。
対策
異食に対しての見守り方を強化する。

ライトホープセンター(援護一課)

障害者支援施設

日時
22.1.5(火)19:00
種別
投薬ミス
内容
夕食時の薬を飲み忘れていたのを夜勤者二名は気がついていたがその場は他の用事があったので食後、飲んでもらおうと薬箱の中に入れ事務所に持って帰り、飲んで貰うのを忘れ朝食の薬の介助時に気がついた。
場所
食堂
対応
看護師に報告し様子を見ている。
対策
次の動作に移る時はミスが起こりやすいため注意。
日時
22.1.6(水)8:35
種別
転倒
内容
朝食後、事務所へ戻る声かけをし、車椅子を動かすと車椅子から転倒している。左眼の上が切れていたため、看護師に連絡しテープを貼ってもらう。他に痛むところはないか聞くと「大丈夫」と返事をされる。
場所
食堂
対応
すぐに抱き起こし車椅子に座ってもらう。看護師に診てもらい、テープを貼ってもらう。
対策
動きを伴う介護には、コミュニケーションをとる。
日時
22.1.8(金)7:20
種別
投薬ミス
内容
車椅子使用の利用者の方がいつものように自分の席に向かって入って来た際、食堂内に職員が1名しかいない状態で、他の利用者から薬の要求あり。誘導している職員に名前を確認してもらい、その利用者さんに薬を服用してもらっている際に当事者が横のテーブルのボックスから自分の薬を探し手に持って職員を呼んでいるのを見つける。
場所
食堂
対応
職員で一度薬を預かり、自分の席に座ってもらってから改めて服薬してもらう。
対策
職員が少ない時は尚更で、薬の所在と利用者の位置を注意。
日時
22.1.23(土)
種別
転倒
内容
朝食の誘導時、居室に向かうと「骨が折れました」と言って叫んで倒れていた。事情を聞くとポータブルで排尿をし終わってベッドに行く際に転んでおでこと左膝を打った様子で暫くすると自分で車椅子に座る。
場所
居室
対応
すぐに看護師に診てもらい、打撲していることがわかる。湿布をして様子を見ている。その後は異常がない様子だった。
対策
予測する意識を持ち、必要なら職員に協力を依頼。

ライトホープセンター(援護二課)

障害者支援施設

日時
22.1.6(水)15:30
種別
その他
内容
喫茶の時間に当事者がプリンを食べたいと言われたので出したところ賞味期限を見たつもりだったが、読み違えで、期限切れのプリンを出してしまう。
場所
ホール
対応
食べた後経過を観察するが異常なし。
対策
期間中に提供できるよう配慮する。
日時
22.1.30(土)20:00
種別
投薬ミス
内容
インフルエンザの関係で、水分補給と眠前の投薬を兼ねて居室回りをしていたところ、当事者とTさんは同室だったため二人の眠前薬とやかんを持って居室に入る。まずは、Tさんからと思い本人の薬を服用してもらった後、さらにTさんの薬も飲ませてしまう。
場所
居室
対応
泊まりの看護師に連絡し、そのまま様子を見るように指示を受ける。その後は、異常は見られず。
対策
投薬には十分な配慮と、マニュアルを徹底する。

ライトワークセンター(セルプ一課)

障害者支援施設

日時
22.1.9(土)13:50
種別
転倒
内容
入浴時浴槽から上がり歩いている際に滑って転倒している。その際右頭部・右手第一指付け根、胸部を打ち確認すると指の付け根が腫れてきており、本人より頭痛の訴えと胸部に小さな傷がある。
場所
浴室
対応
主任に応援を要請し通院するが頭部・右手とも異常なし。翌日右肩の痛みを訴えエアーサロンパス処置をする。
対策
見守りを十分行なう。
日時
22.1.9(土)18:30
種別
転倒
内容
Dリビングの温水器から水が漏れていて滑ったと言われる。右肩を打ったようだが外傷はない。その後右肩に湿布等の処置をし様子を見ていたが、腫張や熱感なく痛みもなかったため通常通り生活していた。右肩に違和感があるとのことで21日に通院し診察の結果右肋骨・骨折との診断。
場所
その他
対応
生活に制限はないがバストバンドで固定し2週間後に受診の指示あり。バンドの固定は自分でできないので職員が介助とした。
対策
床の濡れをチェック。麻痺側の際まず骨折を疑い通院。
日時
22.1.20(水)20:30
種別
その他
内容
牛乳瓶を持ちながらドアのとっての上部に額をぶつけ、利用者のNさんの誘導で事務所に来られる。眉間に直径3センチほどのたんこぶが出来ているためバイタルチェックしている。検温36.9、血圧215-114脈拍77で看護師に連絡し指示を受ける。
場所
居室・廊下
対応
指示によると患部に冷えピタを貼り、血圧はぶつけた時は高くなるという事でそれを説明し、しばらく安心して就寝し様子を見るように伝える。翌日病院(脳外科)に通院している。頭部CTは問題なくケガの影響はないとのこと。
対策
歩行の際手すりを使用。衝突部分に緩衝材を巻く。
日時
22.1.24(日)4:30
種別
転倒
内容
朝方、居室のベッドから転倒し、ベッド横にあったポータブルトイレの肘掛に右脇腹を強く打つ。日曜日で看護師が不在だったために本人は夜勤職員に報告せず、少し痛みを感じながらも通常通りの生活を送っていた。26日に看護師が本人から転倒の報告を受ける。
場所
居室
対応
すぐに確認するが腫れや熱感・皮下出血などは確認できなかった。体動時に痛みがあるとの事で湿布とバストバンド固定で様子をみた。28日に通院し検査診断の結果右肋骨3箇所にひびが入っているとのこと。
対策
看護師不在でも連絡するようお願いする。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
22.1.9(土)20:30
種別
転倒
内容
西側のお風呂場の前を通りかかった時、呼んでいる声がする。風呂場に入ると目皿をあげてあった溝に沿うように仰向けで倒れている。側に入浴用のエプロンが落ちており何かにつかまろうとして落ちた様子。
場所
浴室
対応
体を起こそうとするととても痛がるため、動かさず待ってもらい近くの職員を呼び看護師とユニット職員に連絡し毛布で保温しストレッチャーへ。通院しレントゲン撮影の結果左大腿骨骨折で入院となる。
対策
掃除後風呂場の目皿を元に戻す。徘徊のある方には全体で見守る。
日時
22.1.18(月)21:30
種別
滑落
内容
20時頃排泄を済ませベッドに入る。21時半部屋をのぞくと、ベッド下に敷いておいたマットレスの上に降り、枕や布団もおろし着て、右眉下1センチ程切れており出血している。話を聞くと「自分で降りた。ここが痛いんやー」と切れている場所を指でさしている。
場所
居室
対応
周囲の職員を呼び、看護師にも連絡し、処置する。床に布団・マットレスを敷き壁側につけ寝る事にする。その後落ちついて眠っている。
対策
新しく利用した場合は訪室回数を増やし安全確認。
日時
22.1.19(火)6:20
種別
滑落
内容
居室のセンサーマットが鳴ったので訪室するとベッドに背を向けて床に座っている。どうしたのか訪ねると「おしっこしたい。歩行器に手が」と言う。靴もきちんと履いておりベッドに腰を掛けている状態から床に滑落した様子。
場所
居室
対応
【異常なし】
対策
生活環境を整える。
日時
22.1.21(木)14:30
種別
滑落
内容
昼食後より不穏になり自走していたが落ち着かないため一度部屋に行き休憩をとる。その後職員もリビングでカンファレンスなどをしており居室内を確認しておらず居室のドアも閉まっていた。
場所
居室
対応
少し頭を打ったというので看護師に診てもらうが異常なし。家族の面会があり状況を伝え謝罪する。センサーマットも線の方を確認しなるようにしておく。
対策
状況に応じてベルトをする。日中1時間横になる。
日時
22.1.24(日)5:45
種別
転倒
内容
センサーマットが鳴ったため、訪室するとすでにトイレの前まで歩いてきており、開いていたトイレの内側の手すりに手をかけるが足がもたつき転倒するところであった。左手首付近と左側頭部を床で打つ。左手をとても痛がる。すぐに看護師ともう一人の夜勤者に連絡する。
場所
居室
対応
痛みの場所と外傷の確認をした後、ベッドに介助する。左側頭部をアイスノンで冷やし手首に湿布を貼る。バイタルと酸素量の測定をする。朝食後も痛みと腫れが見られたため、10時病院に通院。(ご家族も)
対策
トイレの戸は開けておき紐等で固定。老人車をマット横に。
日時
22.1.28(木)7:45
種別
投薬ミス
内容
起床の声かけにいくと、洗面台の上に昼の薬(前日)が置いてある。前日は寿司会がありばたついていたらしい。当事者が持ちかえって置いたものか、職員が置き忘れたものかどうかはわからない。
場所
居室
対応
ユニット職員と看護師に連絡する。
対策
今後必ず介助で服用してもらう。
日時
22.1.31(日)5:10
種別
滑落
内容
職員、他の利用者の排泄介助を行なっていると、居室から呼ぶ声が聞こえ、訪室するとベッドから落ちて床に座り込んでいる姿を発見する。本人に痛い所がないか確認すると「布団と一緒に落ちたからどこも痛くないよ」と言っている。
場所
居室
対応
表情も特にいつもと変わらず。その後もう一人の夜勤者に応援に来てもらいベッドに移乗する。再度訪室すると少し頭痛の訴えがあり、早出の職員に引き継ぐ。
対策
L字柵は夜間も忘れず行なう。
日時
22.1.31(日)
種別
滑落
内容
職員が他の方の排泄介助に入っている間に茶色の低床のソファからテーブル席に行こうと自ら動き立ち上がろうとした時立位をとれずソファから転落し床にころがったと思われる。
場所
ホール
対応
職員に助けを求め呼んでいる。外傷確認するが大丈夫とのこと。立位をとってもらい、車椅子に座る。その後も立位とれ異常のないよう様子観察。
対策
待っていてもらう時は、はっきり伝える。

在宅福祉サービス(地域生活支援室)

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時
22.1.15(金)
種別
その他
内容
帰りの送迎時、利用者宅の駐車場に車を停車。駐車場は傾斜がついており降りる際に体をはさめないよう職員がスライドドアを押えるようにして降りてもらったが右手がドアのふちに残っており、ドアが自然に閉まって手が挟まってしまう。
場所
その他(公用車)
対応
フリース地の手袋をはいていたので脱いでもらい外傷を確認するも異常はなかったが、家族に状況を説明とお詫びをした。翌日内出血のような症状が見られ湿布を貼る。
対策
斜面での駐車やスライドドアロックなど再認識。
日時
22.1.26(火)11:20
種別
転倒
内容
リハビリ器具(トレッドミル)をリハビリ室にて実施していたが付き添ったスタッフはデイホールに利用者を迎えに行きその場を離れた。PTは横のリハビリベッドでリハビリを実施していたので本人が声を出して助けを求めたため倒れそうになっていた当事者の使用していた器具のスイッチを止めた。
場所
リハビリ室
対応
右肘関節を打ち、左手でトレッドミル手すりを持っていたこともあり左肩への負担も考えられた。打った右肘関節を周囲を視診、触診し異常なく、3時間後も異常なかった。
対策
ショートステイの利用者のリハに対し共通意識が欠けていた。対応を現場で話し合う。

第三光が丘ハウス(総務二課)

特別養護老人ホーム

日時
22.1.29(土)12:05
種別
その他
内容
昼食時1棟集会場用のとろみ茶にとろみがついていなかった。1棟職員が厨房に確認に行った。業者からは「厨房ではきちんと出している。とろみがついていないのは職員がお茶を足したのでは。また、朝出した時と減っていないため昼にもそのまま出した」と言われる。
場所
その他(厨房)
対応
職員より衛生上問題があるのではと言われる。新しいとろみ茶と交換し、今回の件について業者チーフと業者上司と栄養士で話し合う。
対策
栄養士と業者の取り決めを表面化し徹底する。

※ 前月までの未記入分

ライトホープセンター(援護一課)

障害者支援施設

日時
21.12.27(日)10:35
種別
転倒
内容
食堂前の廊下で転倒(車椅子)していると、厨房業者より連絡がある。行くとすでに厨房業者の起こしていただいており、本人首のあたりに手を当てている。看護師と一緒に様子・血圧を診る。体の痛みの訴えないが転倒してすぐだったためか血圧が159-102あった。
場所
廊下
対応
痛いところがないか「大丈夫」との事だが血圧を測る159-102ある。時間をおいて再度測ると102-72になっている。その後の立位や食事など普段と変わりない。
対策
食堂内のかぎかけを明確に。

ライトホープセンター(援護二課)

障害者支援施設

日時
21.12.23(水)7:30
種別
喉つまり・誤飲
内容
朝食、2階居室にて食事をしており当事者の食事を居室に持っていったところ、食事を間違って他の方のを持っていってしまう。(思い込み)本人気づかず、食べてしまい一口食べて吐き出してしまう。
場所
ホール
対応
本来の食事を食べてもらおうと本人に持っていくがもう食べたくないとの事で摂取せず。本人に謝罪する。厨房にて新しく作り直して食事を食べてもらう。昼食は全量食べている。
対策
本人の食事とわかるように名札を作成。
日時
21.12.23(水)15:30
種別
転倒
内容
喫茶後、トイレからホールへ戻ってきた時に普段なら転倒防止用(背もたれ付)の椅子に職員の見守りのもとで座ってもらうが、丸椅子(背もたれ無)に座ろうとして座り損ね臀部を床に着く形で転倒する。
場所
ホール
対応
本人より右腕を押えて「痛い」と言いに来る。職場で外傷がないか確認すると異常は見られず。念のため看護師に連絡をして診てもらい、経過観察。
対策
決まった椅子に座るまで確実に。

第一・第二光が丘ハウス(高齢福祉一課)

養護(盲)老人ホーム

日時
21.12.19(土)17:00
種別
投薬ミス
内容
夕食時、名字の同じ利用者に投薬してしまう。
場所
その他(集会場)
対応
看護師に連絡し薬の内容を伝える。就寝前に血圧を測るよう指示。その後様子観察したが変化ない。
対策
服用前に3回声出し、BOXに写真をつける。
日時
21.12.25(金)13:00
種別
転倒
内容
昼食後、居室に戻りベッドに横になってもらうため、車椅子から立っていただこうとしたところ、居室掃除の後で床面が濡れており、つかまる場所もなく不安定だったこともあり、足元が滑りフラフラと倒れベッド横に置いてあった衣装ケース、2段ボックス棚に頭を打つ。
場所
居室
対応
衣装ケースはプラスチックであったが、2段ボックスに釘が打ってありその釘に当たっていなかったか不安になり看護師と一緒に身体の確認をする。息も荒く心配だったが痛みの訴え身体共異常なし。
対策
早めに床を乾かす工夫をする。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
21.9.28(月)7:00
種別
その他
内容
体位交換をするため居室に行くと鼻腔チューブが抜いてあり枕元に置いてある。6時に見たときはまだ抜かれていなかった。自分で鼻腔チューブを抜いてしまったと思われる。
場所
居室
対応
周囲の職員へ連絡する。その後看護師に対応してもらい新しい鼻腔チューブをつけてもらう。
対策
経管時は左側臥位でクッションを腕に。訪室回数増やす。
日時
21.10.2(金)9:30
種別
投薬ミス
内容
薬箱に朝分、前日の夜分がKさんの朝分とあり当事者分を取る時、一緒に取って服用する。名前を確認する朝分に赤い丸がついていたがよく確認しなかった。服用後に夕食の薬だった事に気づく。(前日夜に飲まなかったものが残っている。)
場所
食堂
対応
看護師へ連絡し対応を仰ぎ、朝の分を昼に服用していただく。
対策
薬を見て、袋の名を見て、顔を見て、再度 薬の名と徹底する。
日時
21.10.25(日)10:50
種別
転倒
内容
リビングにて椅子の横に置いてある歩行器につかまってあがろうとし、尻もちをつき転倒する。
場所
食堂
対応
周囲の職員と看護師に連絡して様子を見てもらう。本人痛みなしで、外傷もなかった。
対策
歩行器は、5m離れた位置に置く。
日時
21.10.30(金)14:30
種別
その他(右大腿骨折)
内容
前日14時半の排泄助やベッド移乗時に痛みの訴え有り。17時に看護師に連絡する。右膝が腫れている事がわかり湿布治療し様子を見るが夜間熱発し痛み止めを服用。30日朝に腫れと痛みが共に強まり受診する。身元にも連絡し付き添いを依頼する。
場所
トイレ(推測)
対応
レントゲン撮影にて右大腿骨顆上骨折と診断有り入院となり、11月2日に手術となる。
対策
移乗マニュアルの再確認。
日時
21.11.6(金)8:20
種別
滑落
内容
8時すぎに離床の声かけし、2人介助にてベッドから車椅子へ移乗する。他の方の離床(二人介助)もあり、しばらく居室にてベッドサイドの所で待っていてもらう。その後、居室に戻ると車椅子から転落している。
場所
居室
対応
その際右側のこめかみあたりが、下になっていた。おでこや頭の状態を確認するが異常は見られなかった。本人にも痛みの確認をするがなかった。
対策
離床時はオーバーテーブルでリビング待機。
日時
21.11.30(月)14:15
種別
滑落
内容
ナースコールが鳴ったため、訪室するとベッド下(横)に横たわっている。「トイレに行こうと思った」と言っている。車椅子はすぐそばにあり、片方だけブレーキがかかっていなかった。
場所
居室
対応
職員二人介助にて車椅子に移乗しトイレ介助を行なう。外傷はなく痛みもないと言う。その後は普段と変わらず自走している。
対策
自力で移乗可能な方は、ベッドを低位置にする。
日時
21.11.30(月)14:50
種別
転倒
内容
廊下を歩いている途中に体重計につまずき「」と声を出しててをついて四つん這いになっている。職員が声を掛けるとしばらくして「ここが痛いわ」と立ち上がり腰をおさえている。
場所
廊下
対応
確認するが、外傷はなく、「ひねったで痛かったけど大丈夫や」と言い、その後も異常ない。
対策
体重計は人の通らない空間に置く。

在宅福祉サービス(地域生活支援室)

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時
22.12.11(金)
種別
入浴
内容
身体を洗ってチェアの浴槽に入る時、浴槽の側面に右肘外側を当てて負傷した。皮下出血があるところを表皮剥離してしまった。
場所
浴室
対応
痛みの訴えはないが皮下出血している部分を止血し看護師が処置。送迎後御家族に電話で謝罪する。
対策
利用者の特性を踏まえて再度確認。