平成21年12月1日~平成21年12月31日

1. 種別と傾向について

種 別件 数
合計11100
転倒系(転倒)655
転倒系(転落)00
転倒系(滑落)19
投薬ミス218
他傷19
その他19
種別と傾向について

2. 傷害レベルについて

傷害レベル件 数
合計11100
異状なし545
軽微の傷害(施設内処置)218
中度の傷害(通院治療)00
重度の傷害(入院加療)437
傷害レベルについて

今回は11件の報告がありました。まだ報告があると思われますが現在までですでに4件の入院者が重度の傷害の割合が高くなっています。


ライフトレーニングセンター(療護一課)

障害者支援施設

日時
21.12.12(土)12:20
種別
転倒
内容
大きな呼ぶ声がし、見るとAさんが居室前で非常口側を頭に仰向け状態で倒れていた。すぐに駆け寄ると寮母室入口にBさんが立っていた。Aさんにたずねると前から押されてと言われる。
場所
廊下
対応
痛みの確認をすると外傷はなくお尻の痛みを訴えるが立ち上がり居室に歩いて戻る事が出来た。エアーサロンパスで様子を見た。行動観察するが通常の行動が出来ていた。
対策
床マットセンサーを検討。
日時
21.12.6(金)18:00
種別
他傷
内容
Aさんが食事の途中でひっくり返したテーブルが、リビングの長椅子に座っていた当事者の左足の親指、人差し指、中指に当たる。
場所
その他(1丁目リビング)
対応
左足の親指の付け根が少し赤くなっている。また、痛みも訴えるためエアーサロンパスをかけて様子を見る。
対策
十分周りへの気配りをするように。

ライフトレーニングセンター(療護二課)

障害者支援施設

日時
21.12.13(日)18:30
種別
投薬ミス
内容
他の方の食事介助に入ろうとした時にKさんよりIさんの薬をあげて欲しいと要望がありTさんの薬をIさんの薬と勘違いし確認も怠り投薬してしまう。Iさんの食事が終わりTさんの食事介助に入る時にIさんの薬が残っており誤薬に気づく。
場所
食堂
対応
看護師に連絡。本人も便秘の薬を飲んでおり、飲んだ薬については問題ないだろうということで本人の様子を見守るように指示を受ける。その後異常なし。
対策
投薬の声だしを忘れない。
日時
21.12.14(木)14:00
種別
滑落
内容
13時25分頃にポータブルトイレで排尿が終わった当事者をベッドに寝かせる。その際に足元の柵をはめ忘れたため、14時半頃に探し物をしに入った職員がベッドから滑落していたのを発見する。
場所
居室
対応
床に寝転がっていた当事者の頭や顔を触り、どこか痛いところがないか確認する。本人は笑っていて痛がる様子はない。看護師に連絡し確認。
対策
寝ていただいた後の安全を考慮。
日時
21.12.21(木)18:00
種別
投薬ミス(薬落とし)
内容
朝、食堂掃除の際にHさんの席の後ろの壁側に薬が落ちているのを発見した。朝来た看護師に調べてもらうと当事者の夜の貧血の薬である事が判明した。
場所
食堂
対応
看護師に確認すると貧血の薬との事だったので本人への対応は特になかった。
対策
落ちたかも知れないと思っても周囲に相談。

ライトワークセンター(セルプ一課)

障害者支援施設

日時
21.12.4(金)8:30
種別
転倒
内容
陶芸室で作業の準備をしていた際に入口付近のスリッパ掛けにつまづき転倒する。その時左側眉間、鼻を打ちつけた様子で、鼻血及び眉間が腫れている止血をし看護師が出勤してから診てもらい様子をみることとする。その後本人よりふらつきと頭痛の訴えが出て来たためPM6時頃通院する。
場所
作業場
対応
転倒後は止血及び看護師に連絡する。訴えと腫れがひどくなっているため通院する。CTの結果後頭部付近に血腫の疑いがあるとの事で他病院通院。結果脳内出血はないと思われるが経過観察のため入院し、翌日異常なく退院している。
対策
陶芸作業場入口のスリッパ入れの場所変更が要因。整理整頓を。
日時
21.12.10(木)6:20
種別
居室
内容
暖房をつけようと立ったところ、壁伝いに滑るように転倒し、左大腿骨、左肩を打ったとNCあり。部屋に行くと自力でベッドに移動したらしく、痛かったと言いながら横になっていた。打った箇所を確認するが特に外傷なくシャントも良好で様子を見ている。7時確認も異常なく9時看護師に状況を伝え引き継いでいる。
場所
作業場
対応
起き上がり時に左大腿の痛みがあるが一日様子を見る。翌日左股関節の痛みが強いため、病院に相談する。他病院へ紹介状受診にて通院。MRIにて股関節深部での骨折あり。このまま放置すると骨がずれる可能性あり。手術のため入院。
対策
居室内で安全に伝い歩きができる環境を再検討。

第一・第二光が丘ハウス(高齢福祉一課)

養護(盲)老人ホーム

日時
21.12.2(水)11:00
種別
その他(財布紛失)
内容
売店にて利用者10人ほどのお金を預かりレジ後ろの椅子の上に置く。当事者が買い物しレジに並ぶ。業者と実習生が会計。当事者の財布を業者に渡し支払していただく。職員3名は他の利用者の付き添いにて会計にはつけず。業者は支払後財布はイスの後ろに置いたと言われるが終了後当事者の財布のみ見当たらない。
場所
食堂
対応
職員で手分けして探すが見当たらず。3000円買い物用として用意があったため買い物代を差し引いた残りがない。他の利用者の財布に混じっていないか、業者の荷物の中に残っていないか食堂内に落ちていないか確認。
対策
レジ会計に職員が一人つく。保管場所を設ける。少人数ずつ入店。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
21.12.6(日)19:30
種別
転倒
内容
他の方の居室 就寝介助中リビングにて、利用者の大声が聞こえ駆けつけると、当事者が自分の席の車椅子の前で両足投げ出し座り込み「滑ってもたんやー」と言う。異常は見られず痛みの訴えはない。
場所
食堂
対応
身体の異常は見られず、遅出職員と二人介助で車椅子に座る。ベッドへ移乗するが痛みの訴えはなく経過観察する。夜間にベッドは置かず足元に小さな柵をつけ夜勤者に報告。
対策
リビングに出てきた時には必ず車椅子から椅子に座る。
日時
21.12.9(水)5:30
種別
転倒
内容
他のユニットで排泄介助中『...』との声がして当事者の居室へ駆けつけるとベッドの前で床に倒れて頭から出血している。
場所
居室
対応
ベッドガードはL字と足元に小さいのが受けてあった。看護師に連絡。応急処置後、救急車を呼び、6時頃病院へ向かい、入院となる。
対策
ベッド柵やコールマット等退院後再検討。
日時
21.12.12(土)7:30
種別
転倒
内容
センサーマットが鳴り、すぐに居室に向かったが尻餅をついていた。「朝ご飯を食べに行かなあかんと思ったら。ごめんのー転んで」と言われる。
場所
居室
対応
痛みをたずねると、あちこち痛むとのこと。看護師に連絡をとり背中右側に腫れを見つけ湿布を貼る。看護師より家族に連絡し12時に通院し、その後電話連絡があり肋骨骨折し入院となる。
対策
低床ベッドとセンサーマットを使用。ベッドをトイレ近くに移動。