平成21年11月1日~平成21年11月30日

1. 種別と傾向について

種 別件 数
合計25100
転倒系(転倒)936
転倒系(転落)624
転倒系(滑落)312
徘徊外出14
投薬ミス28
誤飲28
その他28
種別と傾向について

2. 傷害レベルについて

傷害レベル件 数
合計25100
異状なし1560
軽微の傷害(施設内処置)624
中度の傷害(通院治療)28
重度の傷害(入院加療)28
傷害レベルについて

今回は25件の報告がありました。主なものとして、転倒系が18件(72%)と1年間30~50%で推移しておりますが、非常に割合が高くなっています。また、投薬ミス、誤飲が2件(8%)となっています。

傷害レベルとしては異状なしが15件(60%)、軽微な施設内の処置が6件(24%)、中度、重度の傷害がそれぞれ2件(8%)となっています。入院者が2名以上となったのは21年1月以来となっています。


ライフトレーニングセンター(療護一課)

障害者支援施設

日時
21.11.5(木)18:30
種別
誤飲
内容
総務課の職員が呼びに来たため3丁目リビングに行ったところ、洗面台の前で手洗い石鹸の本体の蓋を開けた状態で持っていた。確認するとお茶と思い込み1~2口飲んだと思われる。
場所
その他
対応
状態の確認をし、うがいをしてもらうと同時に看護師に連絡しかかりつけの病院に連絡し状況に変化があれば通院するよう指示がある。その後異常なし。
対策
水分摂取方法の工夫と思いやりのある言葉掛け。
日時
21.11.19(土)19:50
種別
転倒
内容
10分ほど前に3丁目リビングで食事をしているところを確認したが、廊下のセンサーマットの上で四つん這いになっているところを発見する。本人から「トイレに行こうとして転んだんです」と言われる。
場所
廊下
対応
身体状態の確認をすると額の左側が少し赤く腫れているのと、下唇を少し切り出血し、右膝が赤くなっていたため看護師に連絡する。処置後夜間見守りをしたが異常なし。
対策
歩けない事も忘れるためセンサーマットで安全配慮。
日時
21.11.29(日)12:10
種別
転倒
内容
2丁目食堂で昼食の配膳中、廊下から利用者が呼ぶ声がしたため確認したところ、3丁目から2丁目側に曲がった廊下で利用者が転倒しているところを発見し、横に車椅子も倒れていた。本人によると左手で車椅子を押し、右手で手すりを持っていたが、手すりが切れたところで手をついて転倒したとのこと。
場所
廊下
対応
痛みの確認をすると左肩を打ち痛みの訴えあり。職員2名で介助し車椅子に座ってもらい、再度確認するが他は大丈夫とのこと。食堂に誘導し昼食後、居室にて確認するが腫れは見られない。
対策
慣れたところでも充分に気を付けるよう話をする。職員も見かけたら気配りを。

(総務一課提出分)

日時
21.11.23(月)13:30
種別
転倒
内容
午後1時頃、当事者が他の利用者と一緒に話に来る。最初は喫茶ホールでお話していた。1時半になったので私も事務所に戻ろうと、二人と一緒に総務一課のカウンター席に行き、他の方の車椅子の席をあけようと椅子を動かして背をむけている間に当事者がキャスター付椅子が動き尻餅をつく。
場所
事務所
対応
まず、動けるかどうかの確認をし痛みがあるとのことで、療護一課職員にきてもらう。痛みの確認をしたがその後日勤の方と通院し右手首の骨折。翌日の再診で右膝が陥没骨折と診断、入院となる。
対策
キャスター付椅子から動かないものに変更。介助方法や順を把握。

ライフトレーニングセンター(療護二課)

障害者支援施設

日時
21.11.25(水)11:00
種別
転倒
内容
ゴミを居室にためるのが、好きなため少しずつ片付けようとしたところ、興奮して椅子を職員の方にあげてくる。職員が部屋を出ようとしたら鍵をポケットに隠したためその鍵がマスターキーだと勘違いをしてしまい、それを貰おうとした所拒否し再度言ったところ椅子を持ち上げ向かってくる。
場所
居室
対応
こちらが椅子を持った拍子に転び顎を打つ。看護師に診てもらい処置する。
対策
職員自身の精神のバランスに注意しかかわる。
日時
21.11.25(水)20:30
種別
滑落
内容
居室より呼び鈴の音が聞こえたので職員が居室に行って見ると本人が床に横たわって呼び鈴を体全体で振っている。状況をたずねると、テレビのリモコンが床に落ちたので、NCで呼ぼうとしたが車椅子の後ろのポケットの中に呼び鈴が入れてあるので、ベッド柵のレバーをあげて手すりを開き床に降りて呼び鈴を鳴らしたと話す。
場所
居室
対応
体全体を使って移動したのでかなりの汗をかき更衣して職員がNCを手元に置くのを忘れた事を謝る。本人は何処も打っておらず痛くないと話すが外傷の確認をした。その後異常なし。
対策
一呼吸おいての介護を心がけるようにする。

ライトホープセンター(援護一課)

障害者支援施設

日時
21.11.3(火)2:50
種別
転落
内容
南棟利用者から男子の声が聞こえるとナースコールがあり見にいくと当事者がベッドとタンスの間の床に落ちていた。(ベッドの横柵はあり、ベッドの高さは一番低くなっていた。)
場所
居室
対応
直ぐに身体全体を診ると右足すねにかすり傷があり看護師に診てもらう。その後も異常なし。
対策
床のウレタン化や頭部保護対策も視野に。

ライトホープセンター(援護二課)

障害者支援施設

日時
21.11.4(水)5:00
種別
投薬ミス
内容
朝食前の投薬準備の際、当事者の薬の配置場所が見当たらず、捜したところ予備の薬のところにある当事者の薬を見つける。しかしそれが以前の薬であったことに、投薬時間を急いでいた事と、薬に間違いないかの確認が夜勤時であったことから、しなかった事が重なり、不安ながらも錠剤をつぶして投薬してしまった。
場所
事務所
対応
看護師出勤時、投薬が残っている事の指摘あり、投薬ミスを確認する。当事者の現在の薬には以前の成分に発作止めの成分が追加され、錠剤から粉粒剤に変更されている。投薬ミスによって健康上大きな問題は出ないとの事だが、本来の投薬効果が得られない事が問題であった。
対策
夜勤体制で連絡不行届きであった。とにかくわからない事は聞くという行動をとるよう確認する。

ライトワークセンター(セルプ一課)

障害者支援施設

日時
21.11.23(月)12:00
種別
投薬ミス
内容
夕食時薬を分ける際、本人の名前を確認して渡したが薬を2袋ホッチキスで止めてありその間に他の利用者の薬が紛れ込んでしまいそのまま渡してしまう。本人より飲んだよと空袋を渡された時名前を確認しミスに気づく。他の方の薬だけ服用してあり本人のものはズボンにしまう。
場所
食堂
対応
本人の薬の内容、誤飲してしまった薬の内容を確認しつつ、看護師に連絡する。傷薬のため水分を多く摂ってもらい経過観察していく。22時バイタルチェック起床まで体調に異常なし。
対策
薬袋の氏名と本人確認というマニュアル再認識。

光が丘ワークセンター(セルプ二課)

障害者支援施設

日時
21.11.11(水)7:40
種別
転落(ベッド)
内容
6時半の巡視時には、ベッド上で眠っておられたが朝食に来られず、居室に見にいくとベッドより転落したとの仕草をされ、当直看護師に診てもらうと腰と膝が痛むとのこと。熱感はなく湿布処置してもらう。
場所
居室
対応
受診しレントゲンを撮ると左大腿骨頸部骨折とのことで、他の病院に入院し夕方手術となる。
対策
本人と話し、ベッド柵をつけるようにしたNSをつける。

第一・第二光が丘ハウス(高齢福祉一課)

養護(盲)老人ホーム

日時
21.11.28(土)6:50
種別
その他(医療器具の放置)
内容
朝、ベッドより起き上がってもらったところ、背中辺りの敷き布団の上に、採血に使用するような長い針がキャップのついた状態で転がって出てくる。
場所
居室
対応
特に変わりなく起きられその後も異常なし。
対策
原因の特定と再発の防止に努める。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
21.11.2(月)4:20
種別
滑落
内容
センサーマットが鳴り訪室するとセンサーマットあたりに当事者が座り込んでいる。ベッドの腰掛けあたりに掛け布団が垂れ下がっており、布団で滑って降りたのか立ち上がってから座り込んだのかはわからず。
場所
居室
対応
特に痛いところは無いとのことでその後歩いてトイレに行く。トイレに行ってから腰や足を確認するが外傷は見られず。歩行も普段通りだった。
対策
何回も確認するように。
日時
21.11.3(木)7:00
種別
転落
内容
出勤したところパジャマ姿のままベッドで寝ているので朝であることを伝えると端座位をとり洋服に着替える。30分後再度布団に入っているので朝食の準備ができたので出てきて欲しいと伝えると「さっきまだパジャマを着ていた時洗面所に行こうとして転んだのでご飯を食べずに寝ます」と言う。
場所
居室
対応
痛みがないか確認すると背中と右太ももを指すので湿布する。宿直看護師に連絡し診てもらうと安静にするよう指示がある。かの看護師が診ると検温37.7度あり通院することになる。骨折は診られず、発熱の原因ははっきりしない。
対策
老人車を近くに置く。寒さで足がもつれる要因もあり暖房をつける。居室の真ん中にテーブルを置く。
日時
21.11.3(木)10:30
種別
転落
内容
ナースコールが鳴り居室に行くとベッドと車椅子の間にお尻をついている。車椅子にはブレーキがかかっていなかった。(その前は本人ベッドで横になっている状態)
場所
居室
対応
トイレに行きたいということだったので車椅子に乗ってトイレに行く。便器に座る時痛みを訴えるがそれ以外の時の動作時は変わりがない。その後ベッドに戻る。
対策
車椅子のブレーキをかける意識を促し、職員も移乗後必ず確認。
日時
21.11.14(日)13:00
種別
転倒
内容
昼食後、排泄を終え居室の洗面所前の椅子に座ってもらい洗面をしてもらう。「洗面が終わったら職員を呼んでください」と声をかけると返事をしたのでその場を離れ他の人の介助に入る。しばらくしてバタンと音がする。すぐに部屋に行くと洗面所前で倒れている。
場所
居室
対応
起き上がってもらい、外傷がないかみる。右腕のところの古傷より出血している。その他足の痛みの訴えもある。看護師に連絡し腕の処置と足に湿布を貼ってもらう。その後は落ち着く。
対策
行動を最後まで見守る。
日時
21.11.16(月)11:30
種別
その他
内容
入浴後、脱衣所で排便を促すための座薬を入れる。1時間程たって居室にて排便の確認をしようとパットを見ると便は出ておらず出血がある。座薬を入れた職員が肛門でなく膣に間違って入れてしまったことに他の職員が気づく。
場所
浴室
対応
陰部洗浄しベッド頭部ギャッジアップし腹圧をかけるが膣から座薬は出てこなかった。看護師よりもう座薬は入れないよう指示を受け、尿とりパットをあてリビングで過ごしてもらう。
対策
立位が困難になったためベッドで横になってしっかり確認して行なう。
日時
21.11.20(金)10:45
種別
転倒
内容
ユニット内で職員が1名の時、職員は他の利用者の排泄介助、ナースコール対応と各居室内で業務に入っていた。リビングにいた利用者が自力で立ってそのまま転倒したと思われる。掃除に来た職員が発見した。
場所
その他(リビング)
対応
外傷がないか痛みがないか確認後2人介助にて車椅子へ戻る。本人部屋で休みたいとのことでベッドで休む。看護師にも来てもらうが、異常ない。
対策
必ず午前中に2名職員を配置し1名はリビングにつける。
日時
21.11.22(日)15:20
種別
転落
内容
14時半頃に自ら起きると言い、離床しリビングで水分補給をしていた。その後、リビングで他の利用者と談話し自ら自室に戻ろうと車椅子を動かし少し前傾だったためか前に車椅子から転落した思われる。転落した際顔から落ちたため右鼻から多量の出血がある。
場所
食堂
対応
看護師に報告し状態を診てもらう。鼻からの出血だったので痛みなど確認して起こしてベッドで鼻をアイスノンで冷やし様子を見る。看護師が医師に指示をもらい痛み止めの錠剤を服用。
対策
職員配置を考える。ユニットに朝は2名、昼は2~3名を置くようにした。
日時
21.11.23(月)10:10
種別
転倒
内容
10時の水分補給時リビングにいる利用者のおやつを分け終わり少し落ち着いたので利用者の居室で水分を摂ろうとした時にリビングから声が聞こえ当事者が倒れている姿を発見する(右半身が下の状態)すぐに看護師に連絡。本人に聞くとトイレに行きたかったと言っている。
場所
その他(リビング)
対応
利用者からはトイレに行きたかったと言っていて本人も頭は打っていない。午前中1人ということもあり横になっているよう看護師より指示がある。立位したとき右大腿部の痛みを訴え熱発もあるので看護師より通院の指示があり2人付き添う。診察結果は骨に異常なく尿のところからかも知れないとのこと。
対策
本人の精神状態を察知するようにする。
日時
21.11.23(月)10:10
種別
転倒
内容
10時の水分補給時リビングにいる利用者のおやつを分け終わり少し落ち着いたので利用者の居室で水分を摂ろうとした時にリビングから声が聞こえ当事者が倒れている姿を発見する(右半身が下の状態)すぐに看護師に連絡。本人に聞くとトイレに行きたかったと言っている。
場所
その他(リビング)
対応
利用者からはトイレに行きたかったと言っていて本人も頭は打っていない。午前中1人ということもあり横になっているよう看護師より指示がある。立位したとき右大腿部の痛みを訴え熱発もあるので看護師より通院の指示があり2人付き添う。診察結果は骨に異常なく尿のところからかも知れないとのこと。
対策
本人の精神状態を察知するようにする。
日時
21.11.23(月)9:00
種別
誤飲
内容
他の利用者の方の朝食をテーブルにおいてKユニットの手伝いに行って戻るとその方のお粥を手を伸ばしとって食べている。お粥の中に薬が入っておりすぐに看護師に連絡する。薬は粒は飲んでいなかったが粉は少し含んだかもしれないと思われる。
場所
食堂
対応
看護師に連絡しバイタルをチェックするが異常なし。排便の状況に気をつけるよう看護師に申し送りを受け様子を観察する。
対策
本人確認してから投薬。薬はご飯やおかずに入れない。
日時
21.11.24(火)10:45
種別
転倒
内容
歩行器を使ってトレーニングルームへ行くが、リハビリをやっておらず歩行器を使用してそのまま2階リビングに戻るが、往復の歩行で疲れたため、リビングに着いた時は歩行状態が悪く足がもたつき転倒してしまう。
場所
その他(リビング)
対応
他の職員を呼んで職員2人で抱え椅子に座ってもらう。本人にケガや痛い所はないか確認したが異常なし。
対策
週の始めに担当者から連絡を受けるようにした。
日時
21.11.25(水)2:00
種別
徘徊外出
内容
ナースコールが鳴った後当事者を確認してから行こうと思い訪室すると姿が見えず。もう1名の夜勤者に連絡し探すと隣室のベランダから窓をトントン叩いている当事者を見つける。ベランダより居室に誘導する。
場所
建物外部(ベランダ)
対応
どこから外に出たのか聞くと自分の居室から窓の鍵を開け戸を閉めて歩いたとの事。確認するが外傷は見られず。外に出た理由として知人に何かを頼みに行きたかったとの事。暫く話をし落ち着く。
対策
こまめに様子確認を継続。窓の二重ロックを毎日確認。
日時
21.11.26(木)11:20
種別
滑落
内容
利用者の面会人の方が来て欲しいと慌てた様子でリビングに来られる。訪室すると本人がベッドからずり落ちている。面会人に良い所を見せたくて自らベッドから車椅子へ移乗しようとしたが、ずり落ちたとの事。
場所
居室
対応
特にケガなどなく落ち着いている。職員2人で抱え車椅子に移乗する。本人にまだ、下肢筋力が十分でないので必ずナースコールを鳴らして欲しい事を伝える。
対策
ギャッジコントロールを上げないように伝え、触れる事はなくなる。
日時
21.11.28(土)14:00
種別
転落
内容
昼食後、リビングのソファにて当事者は横になって休んでいた。寝返りをした拍子に体がソファより落ちてしまった。ソファの下には足を乗せる箱があり、それに頭がのっかるように落ちた。
場所
食堂
対応
二人介助でソファに座り直して貰い痛みがないか確認する。右肩を下にして落ちたので外傷(打ち身)がないか確認し異常なし。
対策
ぐっすり寝込むようすがある時はベッドで横になる。

在宅福祉サービス(地域生活支援室)

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時
21.11.26(木)14:00
種別
転倒
内容
午後の活動でさざんかの運動会の際尻もちをついた。本人は椅子から立ち上がってラジオ体操をしていたので少し後ろへ椅子を引いておいた。途中椅子を見ないで座ろうとして尻もちを着く。職員が両脇を持ち少しやわらいでつく。
場所
ホール
対応
本人も痛くないとの返事がある。活動中も普段と変わりなく行動していた。トイレへの歩行中も変わりなかった。
対策
本人とのコミュニケーションが必要。

7月~10月分未掲載

ライトホープセンター(援護二課)

障害者支援施設

日時
21.8.31(月)19:15
種別
その他(ベランダの手すり)
内容
深夜勤者がベランダなどの避難経路の確認をしに南棟のベランダに出ると当事者の居室前のベランダ手すりに登って体を外に出しているところを見つける。たずねると「光が見たかった」という理由だった。
場所
その他(居室のベランダ)
対応
ベランダの手すりに登ることは転落の可能性があり危ない事を話する。本人も「外ではなく廊下の光を見る」と理解する。
対策
その後確認しても最近はしていないと話す。
日時
21.9.6(日)16:00
種別
無断外出
内容
遊びに来られていた隣の施設の利用者を送りに行ったところホープ敷地内の駐車場のコンクリートブロックの上に座っている本人を見つける。また、職員玄関から出て行ったのか扉が開けっ放しになっている。
場所
建物外部
対応
職員と一緒に総務課へ戻り話を聞く。外へ出た理由は「することがなかった・総務課へ行きたかった」という理由だった。
対策
休日は何もすることがない方がいることを念頭。

第一・第二光が丘ハウス(高齢福祉一課)

養護(盲)老人ホーム

日時
21.7.21(火)13:10
種別
その他(非常ベルのいたずら)
内容
昼休みに娯楽室で大声でおしゃべりをしている女性利用者の態度に腹を立てた当事者が杖を振り上げて叩こうとしたため制止しなだめる。居室に戻っていただいたがすぐに娯楽室に姿をあらわす。ほぼ同時に火災報知器のベルが鳴りむしゃくしゃして押したと推測される。
場所
廊下(娯楽室)
対応
非常ベルを押したことは否定する。あまり同じ事を繰り返したずねると逆効果であると判断し、じょせい利用者に注意を促す。
対策
何がストレスになったのかを探りながら対応。
日時
21.7.21(火)8:00
種別
誤飲
内容
当事者が朝食を終えたことを見届け薬を直接本人の口に介助し服用してもらう。その直後に別の職員からすでに服用したことを聞く。急いで薬袋を見ると当事者の名前が書いてある。すぐに泊まりの看護婦に薬のファイルを見て報告する。
場所
食堂
対応
看護師に様子を診てもらったがその時点では特に変わりはないが、下剤と浮腫をとる薬を服用しているので、脱水に注意するようにと指示がある。バイタル測定し、一時的に低い状況であったが幸いすぐに戻る。
対策
どんな状況でも確認を怠らず習慣になるよう徹底する。
日時
21.7.30(木)17:50
種別
投薬ミス
内容
同じテーブルの利用者の2人に夕食後の薬を介助しようと薬のトレイから2人の薬をとり、当事者の薬だと思い違う方の薬を介助してしまった。
場所
集会場
対応
看護師に連絡し、様子観察の指示が出る。夜勤者や宿直看護師に状況を引き継いだが、変わりなかった。
対策
個別で薬を持ち、顔と名前を確認する。

第三光が丘ハウス(高齢福祉二課)

特別養護老人ホーム

日時
21.10.30(金)7:00
種別
転倒
内容
ナースコールが鳴っており行くとベッド下の床で尻餅をついた状態で座り込んでいる。居室のテーブルが少し斜めになり、定位置より離れている。杖も洗面所の所に落ちており、ベッドから立ち上がる時テーブルを使って動いてしまいバランスを崩し尻もちをついたと思われる。
場所
居室
対応
外傷の確認。ゆっくりと座り込んだためどこも痛くないとあり、ベッド柵を使い足を踏ん張り立ち上がり介助し、その後の歩行は悪くなく様子観察する。
対策
ベッド横のテーブルを固定する事にした。

在宅福祉サービス(地域生活支援室)

デイサービス・ヘルパーステーション・居宅介護・在宅介護・障害者支援センター

日時
21.10.24(土)12:30
種別
投薬ミス
内容
朝、預かっていた薬と本人のカバンの中に持っていた薬を職員の思い込みがあり確認不足で二重に飲ませてしまった。
場所
ホール
対応
主治医に水分を沢山摂って様子を見るよう聞きコップに水を飲んでもらい休んでもらう。
対策
投薬について再度確認。
日時
21.10.27(火)15:20
種別
転倒
内容
トイレに行こうとして立ち上がった際、歩行器につかまるが足がもたついて尻もちをついた。その後、後ろへ倒れ後頭部を床で打撲した。左後頭部に疼痛あり、手で押えていた。外傷はないが軽度の発赤を認めた。左臀部痛の訴えもあったが、外見上は変化しなかった。車椅子で移動し、ベッドで安静臥床とした。
場所
ホール
対応
左後頭部に軽度腫張が出現したため冷却シートとアイスノンで冷罨法を行った。左臀部痛に湿布を貼付した。かかりつけ医に受診しレントゲン検査を受けた。X-P上に異常はなく指示を受けて自宅に送った。
対策
立ち上がり立位など不安定であることの認識が必要。